Medisch-specialistische zorg

Onder de medisch-specialistische zorg vallen ook:

• hulpmiddelenzorg bij een opname of een medisch-specialistische behandeling als die deel uit (behoort te) maken van die opname of behandeling 
• geneesmiddelenzorg bij een opname of een medisch-specialistische behandeling als die deel uit (behoort te) maken van die opname of behandeling
• voorwaardelijk toegelaten medisch-specialistische zorg zoals bedoeld in artikel 2.2 Regeling zorgverzekering onder de daarbij geregelde voorwaarden, voor zover er sprake is van verantwoorde zorg. De actuele inhoud van de Regeling zorgverzekering kun je vinden via www.salland.nl/voorwaarden. 

Onder de medisch-specialistische zorg vallen niet:

• behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek
• sterilisatie of het ongedaan maken van de sterilisatie van de verzekerde (zowel man als vrouw)
• besnijdenis van mannelijke verzekerden (circumcisie), behalve als het medisch noodzakelijk is
• behandeling van asymmetrische afplatting van het achterhoofd (plagiocefalie) en afplatting centraal op het achterhoofd (brachycefalie) van jonge kinderen met een redressiehelm zonder vroegtijdig sluiten van de schedelnaden (craniosynostose)
• geneesmiddelen zoals in bijlage 0 Regeling zorgverzekering onder de daarin opgenomen voorwaarden. Het aantal geneesmiddelen en de voorwaarden kunnen tussentijds wijzigen.  De actuele inhoud van de Regeling zorgverzekering kun je vinden via www.salland.nl/voorwaarden. 
• uitwendige hulpmiddelen bij de behandeling van diabetes voor het controleren en reguleren van stoornissen in de bloedsuikerspiegel, inclusief ketonen teststrips en insulinepompen
• laboratoriumonderzoek op verzoek van een alternatieve zorgaanbieder

Plastische chirurgie

• afwijkingen in jouw uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen
• verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting
• verlamde of verslapte bovenoogleden, als dit een ernstige gezichtsveldbeperking tot gevolg heeft of het gevolg is van een aangeboren afwijking of aangeboren chronische aandoening.
• de volgende aangeboren misvormingen: lip-, kaak- en gehemeltespleten, misvormingen van het benig aangezicht, goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken of misvormingen van urinewegen of geslachtsorganen
• primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transseksualiteit

• behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden die geen ernstige gezichtsveldbeperking tot gevolg hebben of het gevolg zijn van een aangeboren afwijking of aangeboren chronische aandoening
• liposuctie van de buik
• plastisch-chirurgische behandeling voor borstreconstructie of vervanging van een borstprothese, behalve na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie of bij agenesie of aplasie van de borst bij vrouwen en de daarmee vergelijkbare situatie bij een vastgestelde transseksualiteit
• het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak
• een buikwandcorrectie (abdominoplastiek), behalve bij een verminking of ernstige functiebeperking

Verblijf buiten de instelling

• je tijdens het verblijf beschikt over een mantelzorger; en
• de reistijd tussen het ziekenhuis van jouw behandeling en uw woonplaats meer dan 60 minuten is; en
• de reistijd tussen het ziekenhuis van jouw behandeling en uw verblijfplaats minder dan 60 minuten is.

Eigen bijdrage

Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor medisch-specialistische zorg.

Eigen risico

Bent je 18 jaar of ouder? De kosten van medisch-specialistische zorg uit de basisverzekering tellen mee voor jouw verplicht eigen risico en eventueel vrijwillig eigen risico.

Wat moet je regelen?

Je hebt een verwijzing nodig van een huisarts, medisch specialist, klinisch technoloog, arts-assistent, verloskundige, jeugdarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, arts infectieziekte- of tuberculosebestrijding, SEH-arts, physician assistant, verpleegkundig specialist, sportarts, klinisch fysicus- audioloog, bedrijfsarts, mondhygiënist, tandarts, kaakchirurg, optometrist, orthoptist of triage-audicien. Een verwijzing is niet nodig als er sprake is van onvoorziene zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld (spoedzorg). De geldigheidsduur van de verwijzing is 12 maanden vanaf de datum waarop de verwijzing is afgegeven. 

Jouw medisch specialist weet voor welke behandelingen toestemming aangevraagd moet worden en aan welke voorwaarden je moet voldoen om in aanmerking te komen voor toestemming. De meeste ziekenhuizen zijn aangesloten op het landelijke Machtigingenportaal. Jouw medisch specialist kan via dit portaal digitaal toestemming aanvragen. Jouw medisch specialist krijgt van ons, via het Machtigingenportaal, antwoord op jouw aanvraag. Als je een medisch specialist bezoekt die niet aangesloten is op het landelijke Machtigingenportaal of als je naar het buitenland gaat voor een behandeling, dan moet je voor het recht op vergoeding zelf toestemming bij ons vragen en krijgen voordat de behandeling start. Bij de aanvraag voor de zorg moet je een rapport van de behandelend arts meesturen waarin de medische diagnose(s), een beschrijving van het probleem, het voorgestelde behandelplan (zorgactiviteit), de medische noodzaak voor opname en, indien van toepassing, toepasselijke foto’s zijn opgenomen.

Bij wie kun je terecht?

Een ziekenhuis, een medisch specialist of kaakchirurg die buiten een ziekenhuis werkt en een zelfstandig behandelcentrum mogen de zorg verlenen. Een ziekenhuis en een zelfstandig behandelcentrum mogen de opname bieden. In geval van verblijf buiten de instelling mag je zelf jouw verblijfplaats bepalen.