Medisch-specialistische zorg

U heeft recht op medisch-specialistische zorg (algemeen) en opname daarvoor. Medisch-specialistische zorg omvat zorg die medisch specialisten plegen te bieden. De meeste medisch specialisten zijn verbonden aan een ziekenhuis. 
LET OP: Onder de dekking van medisch-specialistische zorg (algemeen) valt niet de zorg waarvan de dekking op een andere plaats in deze verzekeringsvoorwaarden is opgenomen, zoals transplantatiezorg of revalidatiezorg.

Wat krijgt u vergoed in 2023?

De basisverzekering vergoedt de kosten van behandeling en verblijf in een ziekenhuis of in een zelfstandig behandelcentrum. Bekijk de verzekeringsvoorwaarden voor een volledig overzicht van de vergoedingen vanuit de basisverzekering.


Onder de medisch specialistische zorg vallen ook:
- hulpmiddelenzorg bij een opname of een medisch-specialistische behandeling als die deel uit (behoort te) maken van die opname of behandeling 
- geneesmiddelenzorg bij een opname of een medisch-specialistische behandeling als die deel uit (behoort te) maken van die opname of behandeling
- voorwaardelijk toegelaten medisch-specialistische zorg zoals bedoeld in Artikel 2.2 Regeling zorgverzekering onder de daarbij geregelde voorwaarden, voor zover er sprake is van verantwoorde zorg.

Onder de medisch specialistische zorg vallen niet:
- behandelingen tegen snurken met uvuloplastiek
- sterilisatie of het ongedaan maken van de sterilisatie van de verzekerde (zowel man als vrouw)
- besnijdenis van mannelijke verzekerden (circumcisie), behalve als het medisch noodzakelijk is
- behandeling van asymmetrische afplatting van het achterhoofd (plagiocefalie) en afplatting centraal op het achterhoofd (brachycefalie) van jonge kinderen met een redressiehelm zonder vroegtijdig sluiten van de schedelnaden (craniosynostose)
- geneesmiddelen zoals in Bijlage 0 Regeling zorgverzekering, onder de daarin opgenomen voorwaarden. Het aantal geneesmiddelen en de voorwaarden kunnen tussentijds wijzigen 
- uitwendige hulpmiddelen bij de behandeling van diabetes voor het controleren en reguleren van stoornissen in de bloedsuikerspiegel, inclusief ketonen teststrips en insulinepompen
- laboratoriumonderzoek op verzoek van een alternatieve zorgaanbieder

Plastische chirurgie

Plastische chirurgie valt alleen onder de medisch-specialistische zorg als het gaat om:
- afwijkingen in uw uiterlijk die gepaard gaan met aantoonbare lichamelijke functiestoornissen.
- verminkingen die het gevolg zijn van een ziekte, ongeval of geneeskundige verrichting.
- verlamde of verslapte bovenoogleden, als dit een ernstige gezichtsveldbeperking tot gevolg heeft of het gevolg is van een aangeboren afwijking of aangeboren chronische aandoening.
- de volgende aangeboren misvormingen: lip-, kaak- en gehemeltespleten, misvormingen van het benig aangezicht, goedaardige woekeringen van bloedvaten, lymfevaten of bindweefsel, geboortevlekken of misvormingen van urinewegen of geslachtsorganen.
- primaire geslachtskenmerken bij een vastgestelde transseksualiteit.
 
Onder de medisch-specialistische zorg vallen niet:
- behandeling van verlamde of verslapte bovenoogleden, die geen ernstige gezichtsveldbeperking tot gevolg heeft of het gevolg is van een aangeboren afwijking of aangeboren chronische aandoening
- liposuctie van de buik
- een plastisch-chirurgische behandeling voor borstreconstructie of vervanging van een borstprothese, behalve na een gehele of gedeeltelijke borstamputatie of bij agenesie of aplasie van de borst bij vrouwen en de daarmee vergelijkbare situatie bij een vastgestelde transseksualiteit
- het operatief verwijderen van een borstprothese zonder medische noodzaak
- een buikwandcorrectie (abdominoplastiek), behalve bij een verminking of ernstige functiebeperking
 

Eigen bijdrage

Er geldt geen wettelijke eigen bijdrage voor medisch-specialistische zorg.

Eigen risico

Bent u 18 jaar of ouder? De kosten van medisch-specialistische zorg uit de basisverzekering tellen mee voor uw verplicht eigen risico en eventueel vrijwillig eigen risico.

Wat moet u regelen?

U heeft een verwijzing nodig van een huisarts, medisch specialist, klinisch technoloog, arts-assistent, verloskundige, jeugdarts, arts verstandelijk gehandicapten, specialist ouderengeneeskunde, arts infectieziekte- of tuberculosebestrijding, SEH-arts, physician assistent, verpleegkundig specialist, sportarts, klinisch fysicus audioloog, bedrijfsarts, tandarts, kaakchirurg, optometrist, orthoptist of triage-audicien. Een verwijzing is niet nodig als er sprake is van onvoorziene zorg die redelijkerwijs niet kan worden uitgesteld (spoedzorg). De geldigheidsduur van de verwijzing is 12 maanden, vanaf de datum waarop de verwijzing is afgegeven. 

Voor vergoeding van behandelingen die op de ‘Lijst met vooraf aan te vragen verrichtingen’ en de ‘Limitatieve Lijst Machtigingen Kaakchirurgie’ staan, moet u schriftelijke toestemming hebben, voordat u de zorg krijgt.

Uw medisch specialist weet voor welke behandelingen toestemming aangevraagd moet worden en aan welke voorwaarden u moet voldoen om in aanmerking te komen voor toestemming. De meeste ziekenhuizen zijn aangesloten op het landelijk machtigingenportaal. Uw medisch specialist kan via dit portaal digitaal toestemming aanvragen. Uw medisch specialist krijgt van ons, via het machtigingenportaal, antwoord op uw aanvraag. Als u een medisch specialist bezoekt die niet aangesloten is op het landelijke machtigingenportaal of als u naar het buitenland gaat voor een behandeling, dan moet u voor het recht op vergoeding zelf toestemming bij ons vragen en krijgen vóórdat de behandeling start. Bij de aanvraag voor de zorg moet u een rapport van de behandelend arts meesturen waarin de medische diagnose(s), een beschrijving van het probleem, het voorgestelde behandelplan (zorgactiviteit), de medische noodzaak voor opname en, indien van toepassing, toepasselijke foto’s zijn opgenomen.

Bij wie kunt u terecht?

Een ziekenhuis, een medisch specialist of kaakchirurg die buiten een ziekenhuis werkt en een zelfstandig behandelcentrum mogen de zorg verlenen. Een ziekenhuis en een zelfstandig behandelcentrum mogen de opname bieden. In geval van verblijf buiten de instelling mag u zelf uw verblijfplaats bepalen.

Verblijf buiten de instelling

U heeft recht op vergoeding van kosten van verblijf in de buurt van de instelling van uw behandeling als dat medisch noodzakelijk is in verband met de medisch specialistische zorg en niet gepaard gaat met verpleging, verzorging of paramedische zorg. Er zijn wel enkele voorwaarden aan verbonden, namelijk dat:
• u tijdens het verblijf beschikt over een mantelzorger; en
• de reistijd tussen het ziekenhuis van uw behandeling en uw woonplaats meer dan 60 minuten is; en
• de reistijd tussen het ziekenhuis van uw behandeling en uw verblijfplaats minder dan 60 minuten is.
De vergoeding van de kosten van overnachtingen zijn maximaal € 77,50 per nacht. U regelt het verblijf zelf.

Let op

De informatie op deze pagina is een verkorte weergave van de vergoedingen en is bedoeld om je een eerste indruk te geven van de dekking. Je kunt alleen rechten ontlenen aan onze polisvoorwaarden 2024. 

Jouw verzekering

Wil je weten hoe je verzekerd bent? In Mijn Salland vind je alle informatie over uw eigen zorgverzekering.

Vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg

Kies je voor zorg uit de basisverzekering door een zorgaanbieder waarmee wij geen contract hebben afgesloten? Dan kan de vergoeding lager zijn dan het bedrag dat jouw zorgaanbieder in rekening brengt. Onze maximumtarieven voor basiszorg door niet-gecontracteerde zorgaanbieders vind je in onze tarievenlijsten 2024.

 

Informatie over 2023

  • Polisvoorwaarden 2023
  • Overzicht vergoedingen 2023
  • Tarievenlijsten voor 2023